Desde el comercio minorista y la fabricación hasta la sostenibilidad y atención médica, el intercambio electrónico de datos (EDI) agiliza el intercambio de información al reducir el papeleo, recortar costos y mejorar la precisión. La industria de la salud se beneficia significativamente del EDI cuando maneja grandes cantidades de información de pacientes, reclamaciones de seguros y métodos de procesamiento de pagos.
Los proveedores de atención médica dependen en gran medida de EDI 834, para garantizar un funcionamiento fluido. Estos formatos cubren la inscripción a beneficios, pagos de atención médica y reclamos médicos. Las organizaciones sanitarias pueden apalancamiento estos estándares EDI para gestionar numeroso actas, mantener precisión de los datos, reducir las cargas administrativas y garantizar un proceso de reembolso más rápido.
Gestión electrónica de reclamaciones de atención sanitaria
La gestión de reclamaciones convencional en el sector sanitario se basaba en papel y dependía de que las personas llevaran a cabo correctamente los procesos manuales. En consecuencia, era muy ineficiente y propenso a errores humanos.
El cambio de la gestión tradicional de reclamaciones en papel al EDI representa una mejora significativa en la administración de la atención sanitaria. A diferencia de los procesos manuales, el EDI aprovecha formatos y protocolos estandarizados para agilizar el intercambio de datos.
Los EDI de atención médica se guían por ANSI X12 (American National Standard Institute X12) y HIPAA (Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos). Los sistemas EDI automatizan y aseguran el intercambio de información, reduciendo el riesgo de errores y acelerando los tiempos de procesamiento. De este modo, el intercambio de datos se realiza mediante formatos y protocolos estandarizados. El EDI aborda las ineficiencias del sistema basado en papel y mejora el cumplimiento. El resultado es un sistema más rápido y preciso para procesar beneficios, pagos y reclamaciones.
Cada archivo EDI contiene información codificada utilizando conjuntos de transacciones EDI o códigos de transacciones EDI. Para el contexto, un conjunto de transacciones es el equivalente digital de un documento en papel. A cada conjunto o código se le asigna un identificador único de tres dígitos conocido como ID de conjunto de transacciones.
Inscripción y mantenimiento de beneficios
Los empleadores utilizan EDI 834 inscribir a sus empleados en beneficios de atención médica. También lo utilizan ampliamente sindicatos, agencias de seguros y agencias gubernamentales para inscribir a sus miembros. Según los estándares HIPAA 5010, EDI 834 intercambia electrónicamente información sobre los beneficios, los planes suscritos y los detalles demográficos del afiliado.
El conjunto de transacciones EDI 834 puede cubrir cualquiera de las siguientes funciones de los planes de atención médica:
- Nuevas inscripciones
- Modificaciones en matriculaciones existentes
- Restablecimiento de la inscripción de beneficios
- Cancelación de inscripción (terminación)
Una vez que se envía un EDI 834, el destinatario debe reconocerlo con un Acuse de recibo de implementación EDI 999. Este documento confirma la recepción del EDI 834 y proporciona información adicional sobre el cumplimiento de este último con los estándares HIPAA.
Recibir un Acuse de recibo 999 no garantiza que se procesará una transacción EDI 834. El Acuse de recibo 999 puede conducir a uno de tres resultados para un EDI 834:
- Aceptado (A)
- Rechazado (R)
- Aceptado con errores (E)
EDI 834: Aviso sobre pagos y remesas de reclamaciones de atención médica
se centra en el intercambio de información sobre pagos y beneficios de atención médica. La versión actualizada de los estándares, especifica el formato, la estructura, los campos de datos y los elementos de este conjunto de transacciones. Los planes de seguro médico utilizan este documento mientras se comunican con los proveedores de atención médica para realizar pagos, proporcionar Explicaciones de Beneficios (EOB) o una combinación de ambos. Contiene la siguiente información:
- Detalles de los cargos (cuáles fueron pagados, denegados o reducidos)
- Información sobre deducibles, copagos o coseguros (si corresponde)
- Si alguna reclamación o partida se agruparon o dividieron
- Si el pago se realizó directamente del proveedor de seguros al proveedor de atención médica o indirectamente (a través de una cámara de compensación)
ANSI X12 EDI 834: Archivo de reclamo de atención médica
La EDI 834 El conjunto de transacciones se centra en la información sobre reclamaciones de atención sanitaria. Los proveedores de atención médica lo envían a los pagadores directa o indirectamente. Estos pagadores pueden incluir proveedores de seguros, agencias gubernamentales u organizaciones de mantenimiento de la salud.
Cada documento EDI 834 cubre un único encuentro de atención entre un proveedor de atención médica y un paciente. Incluye montos por lo siguiente:
- La información del paciente.
- Una descripción de la condición tratada.
- Los servicios prestados como tratamiento.
- El costo del tratamiento.
Un documento EDI 837 tiene varias variantes:
- Los consultorios dentales utilizan 837D
- Las instituciones utilizan 837I
- Los profesionales de la salud utilizan 837P
El conjunto de transacciones EDI 835 se envía en respuesta a un documento EDI 837 y proporciona contexto sobre los pagos enumerados en este último. Sin embargo, los documentos EDI 835 y 837 no siempre se alinean completamente. Como resultado, una sola transacción 837 a veces puede requerir múltiples documentos 835 como respuesta. Alternativamente, un EDI 835 puede cubrir varios EDI 837.
ANSI X12 EDI 834 frente a 837
Un ciclo de pago típico en el sector sanitario comienza con EDI 837 iniciando el reclamo y EDI 835 cerrando el ciclo. En términos simples, EDI 837 es la factura y EDI 835 es su recibo. Aquí hay una comparación lado a lado.
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